RITMO CIRCADIANO E PLANTONISTAS

Distúrbios no Ritmo Circadiano

Circadiano provém do latim “cerca de um dia” (circa diem). Para facilitar a compreensão destes distúrbios imagine que o ritmo circadiano do nosso sono é o nosso “relógio biológico”. Então podemos dizer, mais simplificadamente, que os distúrbios do ritmo circadiano do sono são alterações dos horários “normais” do sono de nosso relógio biológico que provocam sintomas de insônia, fadiga, cansaço, entre outros.

Existem vários distúrbios do ritmo circadiano. Os principais são:

1. Síndrome Jet-Lag

2. Síndrome de Avanço da Fase de Sono

3. Síndrome de Atraso da Fase de Sono

4. Distúrbio dos Trabalhadores em Turnos

1. Síndrome Jet-Lag

São alterações do nosso “relógio biológico” do sono causadas por longas viagens transcontinentais (através de vários fusos horários). Aproximadamente um terço dos viajantes não experienciam este problema. As causas do jet lag são o estresse ou fadiga relacionado ao vôo, a perda do sono e as relações temporais alteradas entre o sistema circadiano e o novo ciclo local claro-escuro.

O jet-lag é uma condição temporária. Tipicamente os sintomas começam um a dois dias após a chegada ao local de destino. A severidade e a duração dos sintomas são tanto maiores quanto mais numerosos forem os meridianos ultrapassados. Estima-se que demore um dia para o ajustamento correto do “relógio biológico” ao tempo do local de chegada para cada fuso horário ultrapassado.

Prevenção e tratamento da síndrome Jet-Lag:

Antes do vôo:

- Evite ficar privado de sono nas noites anteriores à viagem.

Durante o vôo:

- Evite bebidas alcoólicas e com cafeína durante o vôo (evitando a fragmentação do sono);

- Ingira bastante água para evitar a desidratação;

- Alimentação: ingira alimentos ricos em carboidratos ao anoitecer e ricos em proteínas pela manhã;

- Procure dormir durante o vôo: use máscara para os olhos e tampões para os ouvidos; evite manter-se acordado vendo filmes;

- Uso de hipnóticos de curta e/ou média duração para induzir o sono;

- Incline o assento o máximo possível (40 graus), caso você não viaje de primeira classe.

No local de destino:

- Siga os horários do local de destino;

- Evite ir para o hotel ao chegar e procure aproveitar a luz natural ou a luz de alta intensidade durante o dia;

- Evite a luz intensa, à noite, no local de destino;

- Durma em quarto escuro e tranqüilo, à noite, no local de destino;

- Procure dormir a mesma quantidade de horas que no seu local de origem;

- Evite cochilos durante o dia no local de destino: aumenta muito o alerta;

OBS: Hipnóticos de curta duração ou Melatonina pode ser utilizado no local de destino (uso por até 4 dias). Procure o seu médico para que este prescreva e oriente o medicamento ideal antes da viagem.

2. Síndrome do Atraso/Avanço da fase do sono

Esses distúrbios estão relacionados com o relógio biológico, fazendo com que a pessoa atrase ou adiante o horário de início de sono.

No atraso de fase, por exemplo, a pessoa não consegue dormir antes das 2 horas da manhã, podendo iniciar o sono somente no início da manhã. Devido aos compromissos, a maioria das pessoas precisa acordar cedo, o que faz com que não consiga ter a quantidade de horas de sono suficientes para se sentir bem. Diante disso, passa o dia cansada e sonolenta e quando chega a noite, mais uma vez não consegue adormecer mais cedo. Por que não se caracterizaria como uma insônia? Porque a insônia seria a incapacidade de dormir e, neste caso, a pessoa consegue dormir, mas em horários que não dá para conciliar com seu ritmo de vida. Caso a pessoa tenha a possibilidade e não precise acordar cedo, como nas férias, por exemplo, o sono ocorre em tempo suficiente para se sentir bem.

No avanço de fase, por sua vez, a pessoa tem sono muito cedo, mais que três horas que o horário socialmente convencional e, conseqüentemente, acorda de madrugada, após o número de horas de sono que necessita. Como no atraso de fase, não há alteração na qualidade nem na quantidade de sono, mas somente é necessária uma adequação dos horários. A pessoa sente sonolência excessiva no final da tarde ou começo da noite e desperta naturalmente muito cedo pela manhã (entre 2h e 5h da tarde). A princípio, se a pessoa estiver bem adaptada a esses horários, esse distúrbio não traz maiores prejuízos, contudo, devido ao estilo de vida, pode ser que precise dormir mais tarde, continuando a acordar muito cedo espontaneamente, o que leva a um sono insuficiente crônico.

Dentro dos distúrbios do ritmo circadiano, a síndrome do ATRASO é mais comum que o avanço da fase de sono, respondendo por cerca de dez por cento dos pacientes com insônia crônica. Geralmente, o início da SAFS ocorre na adolescência, sendo raro após a idade de 30 anos. Diversos estudos mostraram que a proporção entre homens e mulheres varia entre adolescentes de 10:1 até 1:1 em adultos.

Uma das formas de tratamento mais utilizado, tanto para o ATRASO quanto para o AVANÇO da fase de sono, na prática é a cronoterapia, pela sua simplicidade e baixo custo. A cronoterapia é uma técnica comportamental na qual a hora de deitar-se é sistematicamente atrasada ou adiantada em 1 a 3 horas a cada dia até reestabelecer-se o horário “normal” para o início do sono do indivíduo.

O tratamento com o uso de luz de alta intensidade (fototerapia) pode ser também indicado. A variação provocada no “relógio biológico” é maior usando uma luz de alta intensidade, quando comparado ao uso da luz comum do quarto. Deve ser realizado um cuidadoso planejamento da fototerapia tendo em vista que há um risco de obter-se mudanças de fases exageradas, ou até mudanças de fase na direção oposta ao previsto à exposição da luz num horário específico do dia. A aplicação terapêutica da luz de alta intensidade exige um controle total sobre a exposição de luz ao longo do dia nos pacientes. A exposição planejada à luz solar também pode ser eficaz em alguns casos.

Um medicamento específico, a melatonina, pode estar indicada para o tratamento de casos selecionados com boa eficácia e segurança.

3. Distúrbio dos Trabalhadores em Turnos

É o distúrbio daqueles que trabalham à noite e “tentam” dormir durante o dia. Nos dias atuais é cada vez mais comum os trabalhadores que fazem plantões noturnos. É caracterizado por queixas de sonolência e/ou insônia em pessoas que trabalham em horas que normalmente deveriam estar dormindo. A insônia pode ser referida pelo paciente como sono não-reparador e a sonolência manifestar-se nos horários de trabalho. Fadiga e sintomas de mal-estar geral são comuns. O trabalho em turnos rotativos parece ser o mais prejudicial aos ritmos circadianos e à qualidade de vida. O distúrbio causa queda do desempenho funcional e aumento significativo do risco de acidentes no trabalho ou fora dele. Há um conflito em torno dos horários para o trabalho e o das atividades sociais, o que pode redundar em irritabilidade e queda da qualidade de vida. Os ritmos circadianos da pessoa são prejudicados pela constante exposição à luz em horários impróprios. Podem surgir distúrbios gastrointestinais e cardiovasculares; disfunções familiares também são comuns. Este distúrbio pode ser diagnosticado por meio da história clínica, e a polissonografia se faz necessária apenas quando outros distúrbios do sono devem ser excluídos.

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O TRABALHO EM PLANTÃO

AUTOR: RICARDO ARAÚJO

Desde a Constituição de 1988 admite-se oficialmente no Brasil o que cientistas sabiam há muito tempo: o trabalho em turnos de revezamento é prejudicial à saúde e bem estar dos trabalhadores. Tanto é que Ela diz que a jornada de quem trabalha em turnos ininterruptos de revezamento deve ser de seis horas, isto é, inferior à jornada de oito horas dos que trabalham em horários normais. Esta diminuição de duas horas seria uma espécie de compensação para o desgaste do trabalho. A constituição estabelece a "jornada de seis horas para o trabalho realizado em turnos ininterruptos de revezamento, salvo negociação coletiva".

Num Posto Fiscal, na maioria, quatro equipes de trabalhadores revezam-se a cada vinte e quatro horas, durante todos os dias do ano, inclusive fins de semana e feriados. Com os plantões, fatalmente, o mês não tem menos do que as 160 horas trabalhadas nas Delegacias Fiscais, sem contar finais de semana e feriados, as horas noturnas de 52 minutos e 30 segundos e a remuneração do serviço extraordinário superior, no mínimo, em cinquenta por cento à hora normal (previsto, em parte, no Decreto n°43650). Numa média anual trabalha-se num Posto Fiscal 184 horas por mês. Como compensação pela diferença de horas existe, já existia antes do Decreto n°43650, um banco de horas, compensadas (na proporção 1X1) em finais de semana e feriados, quando a circulação de mercadorias é reduzida.

A cronobiologia, ciência dos ritmos biológicos, ensina que os organismos vivos apresentam estados funcionais que variam ao longo do tempo. Os organismos têm condições de medirem o tempo e assim adaptarem-se, anteciparem-se, a mudanças ambientais periódicas que exijam modos de funcionamento qualitativa ou quantitativamente diferentes. Em geral, a unidade de análise para estes estudos leva em consideração um período de 24 horas, chamado circadiano ( do latim: circa = em torno de, dien = dia). Funções biológicas e/ou psicológicas tão diferentes como a temperatura corporal, frequência cardíaca, a força muscular, o estado de vigor, humor ou nível plasmático de um hormônio apresentam ritmidade circadiana, com picos máximos e mínimos ocorrendo sempre em determinadas horas do dia.

Os diversos ritmos circadianos não se distribuem ao acaso, mas mantêm relações precisas entre si e também com as variações temporais ambientais, isto é, estão sincronizados. Em outras palavras, há uma determinada ordem temporal interna, que é dada pelas relações dos diversos ritmos circadianos entre si e delas com o ambiente. È esta ordem temporal que garante, por exemplo, determinada relação entre o ritmo da temperatura e o ciclo sono-vigília, de modo que o mínimo da temperatura situe-se por volta das 5 horas, em geral, na segunda metade do sono.

O comportamento do homem, como criatura diurna, é sustentado pela flutuação dos ritmos circadianos, existe uma espécie de relógio biológico, que cada pessoa tem dentro de si, que faz com que ela tenha comportamentos diferentes segundo as diferentes vinte e quatro horas do dia. Quando este relógio biológico fica atrapalhado, tal perturbação influencia o bem-estar e a capacidade de trabalho das pessoas que podem sofrer de um modo mais ou menos marcante. Quanto mais frequente a mudança nos horários de trabalho, de refeição, de dormir, mais alterações provoca-se nos organismos e mais se prejudica à saúde dos indivíduos.

Todos nós conhecemos indivíduos cujos hábitos são preferivelmente matutinos: gostam de levantar-se cedo, estão em plena forma de manhã e à noite vão dormir, também, cedo. Do lado oposto, encontram-se indivíduos cujas preferências são todas vespertinas, gostam de levantar-se tarde e dormir, também, tarde. Estes dois tipos extremos, os matutinos e os vespertinos, têm configurações diferentes de sua ordem temporal interna e podem reagir diferentemente ao trabalho em plantões.

Os problemas de adaptação dos ritmos circadianos são a principal causa da intolerância ao trabalho em turnos e os efeitos negativos sobre a saúde manifestam-se como uma sensação de mal-estar generalizado e de cansaço, alterações no sono, insônia, dispepsia, diminuição da atenção e da performance, e um aumento na incidência de patologias dos aparelhos digestivos, neuropsíquico, cardiovascular e sobre a função reprodutiva feminina.

A principal função alterada é o sono. Em longo prazo, tal condição pode levar a graves e persistentes distúrbios do sono e favorecer a manifestação de síndromes neuropsíquicas, como cansaço crônico, atitudes de comportamento negativo, ânsia e depressão, que muitas vezes requerem a ingestão de medicamentos psicotropicos ou soníferos.

Graças a estudos, atualmente se conhece razoavelmente a estrutura do sono. Sabe-se que o sono apresenta estrutura complexa composta de pelo menos 5 fase distintas, segundo a atividade elétrica cerebral, determinadas por mecanismos neurofisiológicos distintos e têm funções biológicas também distintas: os estados 1, 2, 3 e 4, também chamados de sono de ondas lentas (SOL), e o sono paradoxal(SP).

O SOL é considerado um sono de recuperação física, é um período no qual a motilidade é reduzida, mas ainda há a permanência de algum tônus muscular, os movimentos oculares são reduzidos e muito lentos, as frequências cardíaca e respiratória são regulares e a temperatura central do organismo diminui. É uma fase em que se sonha pouco e os sonhos são difíceis de recordar.

O SP é o sono de recuperação psíquica. Durante esta fase o indivíduo apresenta movimentos rápidos e bilaterais dos globos oculares, as extremidades dos membros e face apresentam contrações musculares, as frequências cardíaca e respiratória são irregulares, a atividade metabólica é mais elevada do que no SOL devido à atividade cerebral mais intensa e há uma depressão do tônus muscular. Nesta fase os sonhos são mais frequentes, mais precisos e ricos de detalhes e sensações.

Em uma noite normal de sono, o SOL é interrompido ciclicamente pelo SP em intervalos de 90 a 100 minutos, cerca de 5 a 6 vezes no decorrer do sono. A duração do SP vai de poucos minutos a cerca de 20 minutos, aumentando progressivamente à medida em que aproxima o final da madrugada. O despertar, geralmente, ocorre no período SP.

Todas as características do sono são circadianas e quando há alterações nos horários de dormir e trabalhar, ou seja, quando há uma mudança de sincronizadores, modifica-se a estrutura interna do sono. Temos alterações na duração do sono e na relação entre a duração dos diferentes estados, em geral, com diminuição importante na quantidade de SP. A qualidade e a quantidade do sono são dependentes da hora do dia em que ele ocorre, do ambiente onde ocorre, sendo que o sono diurno é significativamente de menor duração se comparado com o seu sono noturno.

Dormir pouco ou dormir mal se traduz por dificuldades em realizar tarefas, principalmente aquelas que exigem atenção intensa, que são monótonas e nas quais os trabalhadores não podem regular seu próprio ritmo de trabalho. Assim, pode-se considerar o plantonista um indivíduo com privação crônica de sono. Ele vai tentar recuperar este déficit nos seus dias de folga.

É correto supor que o trabalho em plantões possa ter maiores ou mais específicos efeitos negativos sobre a saúde das mulheres, não só pela sua peculiar atividade hormonal e função reprodutiva, mas também em relação a condições de vida mais estressantes relacionadas com a pressão do tempo, de ter de combinar os horários de trabalho irregulares com as adicionais incumbências domésticas, em particular para aquelas casadas e, ou com filhos.

Em nível individual a idade pode acentuar os efeitos negativos do trabalho em plantões, pois ela mesma é, seguidamente, associada a alterações dos ritmos circadianos, a distúrbios do sono e a depressão psíquica.

O trabalho em plantões perturba os horários e a qualidade das refeições com consequentes efeitos negativos sobre a função digestiva. As refeições são feitas de maneira apressada durante uma breve pausa de trabalho e muitas vezes há uma excessiva ingestão de bebidas estimulantes (café, chá), além do fumo para combater a sonolência.

Em geral, exige-se um nível de produtividade constante em todos os horários e considera-se que os trabalhadores possam alcançá-lo com facilidade. Porém, isto não é verdade. A redução circadiana dos níveis de atenção e vigilância à noite, associados ao déficit de sono e a fadiga decorrente de prolongados períodos de atividade reduz a eficiência no trabalho e aumenta a possibilidade de falha humana, de erros e infortúnios.

Isto quer dizer que a diminuição noturna de performance psicofísica é só um dos componentes da organização deste tipo de trabalho. Os indivíduos respondem diferentemente a estímulos iguais em horas diferentes. Uma tarefa, realizada facilmente às 16 horas, pode ser considerada extremamente penosa às 2 horas da manhã, quando, fisiologicamente, o indivíduo estaria preparado para estar dormindo. Obrigado a realizá-la, ele o faz, mas com esforço muito maior e com um desgaste, também, maior.

Além destes efeitos biológicos, trabalhar em plantões tem repercussões na vida familiar e social de cada um. Nós todos pertencemos, por escolha ou por necessidade, a vários grupos sociais: família, amigos, política, trabalho, recreações, etc. O plantão afeta a habilidade do homem em participar totalmente das atividades de alguns de desses grupos, organizados com base em ritmos diários ou semanais, tendo, portanto, de ajustar não somente seu modo de vida, mas, até os horários familiares. Isto pode repercutir negativamente sobre o relacionamento do casal, quanto à educação, cuidado e atendimento aos filhos, a dificuldade em manter as relações interpessoais habituais e os contatos sociais.

Aquele que trabalha em plantões encontra-se, frequentemente, desajustado no que diz respeito às atividades sociais, e, portanto, encontra maior dificuldade de relacionamento de modo que isto pode constituir um fator de marginalização e isolamento social. De certa forma o plantonista organiza sua vida, incluindo o período de descanso, em função do trabalho. Ora resguardando-se para o turno de trabalho vindouro, ora recolhendo-se para recuperar-se das exigências do trabalho executado. Na prática, embora os horários de trabalho sejam diferentes, a vida social continua ocorrendo nos horários padrões. O indivíduo fica, assim, sujeito a influências de sincronizadores conflitantes: os horários dos plantões procurando arrastar os ritmos a uma nova forma de organização e os estímulos sociais e familiares tentando mantê-los na situação original.

O trabalho deixa marcas nos indivíduos. Algumas são bem visíveis e identificáveis. Algumas marcas, porém, só são observáveis por olhos mais aguçados: não são devido a um tipo específico de atividade, mas a forma de organização do trabalho, que são o pano de fundo de inúmeras atividades. São marcas de desgaste, físico e mental, e aparecem não sob a forma de doenças específicas, mas, sim, de agravamento de doenças, de maior suscetibilidade a agentes nocivos, de cansaço, de sofrimento mental, de envelhecimento precoce. É o que acontece com quem trabalha em plantões.

Por tudo o que foi dito até aqui, é fácil compreender que o trabalhador plantonista está, em relação ao trabalhador diarista, numa condição fisiológica e psicológica de inferioridade: mais cansado, mais estressado, mais vulnerável a agressões.

Para aprofundar o assunto, pesquisas precisam ser realizadas, nossas situações concretas de trabalho analisadas por especialistas em Ergonomia e Medicina do Trabalho, os interessados chamados a dar suas respectivas opiniões. O envolvimento dos trabalhadores na definição da organização dos plantões não constitui somente uma condição democrática fundamental de participação das pessoas que irão sofrer conseqüências das decisões tomadas, mas constitui o único modo de compreender o exato valor da situação e, consequentemente, aceitar o plantão e ter, portanto, uma melhor tolerância ao trabalho em horários não usuais. Só assim, com conhecimento de causa, podemos chegar a compromissos que privilegiem as melhores soluções.

O objetivo do artigo é o de suscitar discussão sobre o trabalho em plantões, chamar a atenção para o problema, trazer dados técnicos para reflexões, pois existe ainda um grande desconhecimento e preconceitos em relação ao trabalho em plantões. Excluindo este e o segundo parágrafo, o texto é fruto exclusivo de cópia quase literal da bibliografia citada. Foram introduzidas algumas mudanças ou adaptações. O termo "plantão" foi usado em substituição ao termo "turno". Observa-se que os turnos estudados, acima eram de 6, 8 ou 12 horas, não existindo nenhum estudo relacionado a turno de 24 horas, apenas uma referência à plantões médicos.

Bibliografia

Trabalho em Turnos: Temas para Discussão – Leda Leal Ferreira – Revista Brasileira de Saúde Ocupacional – nº 58 – vol. 15 – maio/junho 1987.

Trabalho em Turnos – José Luiz da Silva Filho e Clara Monteiro Turnês – Medicina Básica do Trabalho – Vol. IV.

Pressão das Horas – G. Costa e Ruddy Fucci – Revista Proteção – junho 2000.

Os Problemas do Trabalho em Turnos – P. J. Taylor – Revista Brasileira de Saúde Ocupacional – São Paulo – Vol. 1 – nº 2 – abril/ jun 1975.